Lancet N：脑出血是否应该紧急预防性抗癫痫治疗？一项RCT试验

癫痫发作是脑出血急性期的常见并发症，与深部出血相比，皮层和皮层下出血的痫性发作风险更高。痫性发作可能反映了血肿和周围水肿对神经网络造成的破坏。国际癫痫联盟（International League Against Epilepsy）将急性症状性痫性发作定义为卒中后7天内发生的痫性发作，6-15%的脑出血患者发生急性症状性痫性发作，大多发生在前72小时。采用连续EEG可以检测到亚临床痫性发作，此时痫性发作的发病率达到30%。事实上，脑出血入院后，大多数痫性发作在临床上无法识别，只能通过脑电图监测进行诊断。一些研究表明，尽管考虑了其他已知的预后因素，如年龄和基线出血量，但急性症状性痫性发作与脑出血患者的功能预后较差或死亡风险增加有关。相反，一些研究发现，急性脑出血患者的临床急性症状性痫性发作与神经功能恶化或长期死亡率和预后无关。然而，由于几乎所有的研究都是基于临床检测到的痫性发作，而没有采用连续EEG，因此这些研究存在偏倚。

支持使用抗癫痫药物作为脑出血患者主要预防措施的随机对照试验很少。因此，临床指南不建议急性脑出血患者使用预防性抗癫痫药物。在急性脑损伤的情况下，不建议抗癫痫治疗的一级预防，因为自发性癫痫发作的风险并不是很高。然而，连续EEG获得的数据表明，脑出血急性期的痫性发作风险很高。截止到目前为止，尚未评价过急性脑出血抗癫痫一级预防对临床发作和EEG发作的意义。

2022年9月来自法国的Laure Peter-Derex等在Lancet Neurology上公布了PEACH试验结果，目的在于评估预防性左乙拉西坦是否会降低脑出血患者急性痫性发作的风险。

PEACH为双盲、随机、安慰剂对照、3期试验，在法国的三个卒中单元进行。发病后24小时内出现非创伤性脑出血的患者（18岁或以上）被随机（按基线NIHSS评分进行分层）分配（1:1）每12小时静脉注射500mg或匹配的安慰剂，至少持续48h。然后评价吞咽功能后过渡为口服相同剂量左乙拉西坦或安慰剂。全剂量（每次500mg，每天2次）治疗期为30天，随后两周内逐渐减量，每12h服用左乙拉西坦250mg或安慰剂共7天，然后每24h服用左乙拉西坦250mg或安慰剂共7天。治疗共持续6周。在纳入后24小时内尽早开始连续EEG检测，共48h。主要终点是在纳入后72小时内至少出现一次临床痫性发作，或在连续EEG上至少记录一次脑电图发作。按照改良ITT人群分析。如果在治疗开始和治疗期结束之间发生临床痫性发作，则允许揭盲来调整抗癫痫治疗（unblinding was allowed to adjust the antiseizure treatment），但患者并未被排除在研究或意向治疗分析之外。

从2017年6月1日至2020年4月14日，纳入了50名轻度至中度脑出血患者：其中24名患者服用左乙拉西坦，26名患者服用安慰剂。在前72小时内，左乙拉西坦组19名患者中有3名（16%），而安慰剂组23名患者中10名（43%）出现临床或脑电图痫性发作（优势比0.16，95%CI 0.03-0.94，p=0.043）。前72小时的所有痫性发作仅为脑电图痫性发作。在1个月或3个月时，各组的抑郁或焦虑报告没有差异。与安慰剂组相比，左乙拉西坦组最常见的因治疗引起的不良事件是头痛（9[39%] vs 6[24%]）、疼痛（3[13%] vs 10[40%]）和跌倒（7[30%] vs 4[16%]）。最常见的严重不良事件是脑出血引起的神经功能恶化（1例[4%] vs 4例[16%]）和严重肺炎（2例[9%] vs 2例[8%]）。两组均未报告治疗相关死亡。

最终作者认为，左乙拉西坦可能有效预防脑出血患者的急性痫性发作。需要进行更大规模的研究来确定预防癫痫是否可以改善脑出血患者的功能预后。

文献出处：

Lancet Neurol

. 2022 Sep;21(9):781-791. doi: 10.1016/S1474-4422(22)00235-6.

Safety and efficacy of prophylactic levetiracetam for prevention of epileptic seizures in the acute phase of intracerebral haemorrhage (PEACH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial